2.1                       CHECKLIST MESIN ANESTESI SESUAI KMK RI NO 779 TAHUN 2008

1.                           Memeriksa hubungan persediaan O2 dan gas lain yang diperlukan

2.                           Memeriksa apakah flowmeter berfungsi dengan baik,oksigen mengalir by pass oksigen berfungsi.

3.                           Memeriksa dial vaporizer apakah bergerak lancar dan dapat dikunci pada posisi off. Vaporizer telah diisi obat inhalasi yang benar

4.                           Memeriksa pipa nafas (breathing circuit), bag,katub,apakah berfungsi baik dan tidak bocor.

5.                           Memeriksa tombol selektor nafas spontan / nafas buatan apakah bekerja dengan baik.

6.                           Jika menggunakan N2O maka harus ada O2 cadangan dalam tangki.

7.                           Ada ambu bag yang siap dipakai

8.                           Canister soda lime terisi penuh dan warna indikator tidak berubah

9.                           Jika ada ventilator diperiksa apakah berfungsi baik, seharusnya setiap ventilator dilengkapi dengan disconnect alarm.

10.                       Ada sungkup muka yang sesuai dengan ukuran pasien.

11.                       Ada tube trakea berbagai ukuran. ((Keputusan Menteri Kesehatan RI No 779, 2008)

2.1                       MESIN ANESTESI KONVENSIONAL DAN MODERN

2.5.1                 Mesin Anestesi Konvensional

Mesin anestesi konvensional mencakup mesin-mesin seperti seri Ohmeda  Modulus dan Excel, serta North american Dräger. Seri Narkomed dan Narkomed GS.4

Gambar 5. Mesin anestesi konvensional dari kiri ke kanan: Narkomed 2 (1982), Narkomed AM-III (1977),Narkomed Standard (1972), Narkomed Compact (1977).

Keterbatasan mesin anestesi konvensional.

1.                           Mesin anestesi konvensional memiliki banyak hubungan/ koneksi ekternal. Meskipun telah dilakukan standarisasi ukuran pipa/ tabung, banyaknya koneksi eksternal ini merupakan sumber terjadinya diskoneksi atau miskoneksi, kelalaian, atau sumbatan. Morbiditas yang timbul akibat kesalahan peralatan ini bergantung pada lokasi dan fungsi komponen yang terganggu. Koneksi yang dimaksud mencakup pipa-pipa pada sirkuit nafas, sistem pengeluaran gas, bellow, pipa aliran gas segar, sistem pembuangan dan sebagainya.

2.                           Mesin konvensional dilengkapi dengan pembatas tekanan dalam sirkuit nafas, akan tetapi sebagian perlu diset secara manual untuk mempertahankan tekanan tetap berada dibawah nilai ekstrim. Sebagian mesin lainnya hanya akan membunyikan alarm bila nilai yang telah di set tersebut terlampaui.

3.                           Resiko vaporizer. Vaporizer dapat bersifat fixed atau dapat dipindah-pindah. Jika dalam posisi miring, agen cair dapat memasuki ruang bypass, teruapkan, dan kemudian dialirkan ke sirkuit dalam dosis yang berlebihan. Dosis yang kurang dapat terjadi bila ada kebocoran pada tempat-tempat persambungan.

4.                           Penghantaran volume tidal yang tidak adekuat. Sejumlah besar volume bellow dapat saja hilang dalam sirkuit nafas akibat kompresi. Ventilator konvensional biasanya memerlukan sistem ”dua-langkah”, perubahan mekanik atau elektrik dari ventilasi manual dan kesalahan manusia dapat menyebabkan perubahan kondisi pada pasien.

5.                           Tidak adanya Program Automatic Checkout. Mesin anestesi konvensional harus di periksa secara manual sehingga sering tidak akurat. Ahli anestesi biasanya tidak memeriksa alat secara keseluruhan sehingga tidak dapat menemukan kerusakan/ malfungsi atau bahkan tidak melakukan pemeriksaan sama sekali. Meskipun telah diberikan instruksi secara jelas, ahli anestesi paling baik sekalipun hanya dapat melakukan 81% prosedur pemeriksaan.

2.5.2                 Mesin Anestesi Modern

Mesin anestesi modern telah lebih canggih dan memiliki banyak komponen keamanan, breathing circuit, monitor dan ventilator mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor yang dapat mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen.  Monitor dapat ditambahkan secara eksternal dan sering masih dapat diintegrasikan secara penuh.  Lebih lanjut, modular desainnya memberikan banyak pilihan configurasi dan pilihan dari satu jenis produk. 

Gambar 6. Mesin Anestesi Modern.

Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan seperti mode ventilator yang canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan monitor lokal atau jauh dan juga dengan sistem informasi rumah sakit.  Ada dua produsen utama mesin anestesi di Amerika, Datex-Ohmeda (GE Healthcare) dan Draeger Medical. Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan pasien.        

Untuk mengatasi keterbatasan mesin anestesi konvensional, pada mesin anestesi modern dilakukan perbaikan sebagai berikut:

1.                           Mengurangi koneksi eksternal. Sistem dengan koneksi internal mengurangi kemungkinan diskoneksi dan miskoneksi.

2.                           High Pressure Management. Mesin versi baru memiliki regulator tabung O2 sampai sekitar 100 psig, sehingga tabung penghubung tetap terbuka pada tekanan dinding 50 psig. “fail safes” dapat dihilangkan dari jalur pipa oksigen sehingga udara dapat dihantarkan melalui vaporizer ke dalam sirkuit nafas setelah tekanan oksigen dihilangkan.

3.                           Vaporisasi gas anestesi. Untuk mencegah masuknya zat anestetik ke ruang penguapan ketika vaporizer dalam posisi miring saat dipindahkan atau selama transportasi, vaporizer dibuat dalam posisi T

4.                           Akurasi seting volume tidal. Dalam mengukur aliran gas segar dan agen anestesi,mengurangi jumlahnya dari jumlah yang diberikan sebelumnya sehingga dapat melindungi flush O2 selama inspirasi

5.                           Automatisasi Checkout dan monitoring. Agar secara otomatis prosedur pemeriksaan alat dapat dilaksanakan, mesin anestesi modern juga dilengkapi alarm.

Mesin anestesi modern biasanya memiliki komponen sebagai berikut:

1.                           Mempunyai hubungan secara sentral dengan oksigen, udara tekan dan nitrogen-oksida  rumah sakit. Tekanan saluran pipa dari sistem gas rumah sakit (dikeluarkan melalui dinding) haruslah berkisar 400 kPa (60 psi; 4 atmosfer).

2.                           Tabung gas cadangan untuk oksigen, udara dan nitrogen-oksida yang diletakkan khusus. Regulator silinder ini diatur pada tekanan 300 kPa (45 Psi; 3 Atmosfer). Jika tabung yang ada pada mesin dihubungkan dengan gas di dinding, gas yang ada pada dinding lah yang akan digunakan karena memiliki tekanan yang lebih tinggi.

3.                           Flush oksigen aliran tinggi yang dapat memberikan oksigen sebanyak 30 L/ menit.

4.                           Pengukur dan pengatur tekanan untuk melindungi komponen mesin dan pasien dari gas bertekanan tinggi.

5.                           Flow meter (rotameter) untuk oksigen, udara dan nitrogen oksida yang digunakan oleh ahli anestesi untuk dapat memberikan gas-gas ini kepada pasien dalam campuran yang akurat. Flow meter biasanya berbentuk pneumatik, akan tetapi akhir-akhir ini banyak digunakan jenis digital elektromagnetik.

6.                           Satu atau lebih vaporizer untuk memberikan zat anestesi volatile secara akurat.

7.                           Ventilator yang terintegrasi dengan mesin

8.                           Monitor fisiologi untuk memonitor laju jantung, EKG, tekanan darah, dan saturasi oksigen (umumnya tersedia monitor tambahan untuk memantau suhu, tekanan arteri rata-rata dan tekanan vena sentral dsb)

9.                           Sirkuit nafas, sebagian besar dengan sistem lingkar

10.                       Alat penukar panas dan uap

11.                       Sistem pembuangan

12.                       Perlengkapan suction.

Biasanya terdapat tatakan/ laci meja kecil tempat meletakkan perlengkatan pengelolaan jalan nafas sehingga mudah diraih oleh ahli anestesi.

  

2.1                       SIRKUIT PERNAPASAN

Sistem penghantar  gas atau sistem anestesia ialah sirkuit anestesi atau dikenal juga dengan sirkuit pernafasan merupakan sistem yang berfungsi menghantarkan oksigen dan gas anestesi dari mesin anestesi kepada pasien yang dioperasi. Sirkuit anestesi merupakan suatu pipa/tabung yang merupakan perpanjangan dari saluran pernafasan atas pasien (Taufik Eko Nugroho, Himawan Sasongko, Soenarjo,2012). Sirkuit ini bukan saja menghantarkkan gas atau uap anestetik dan oksigen dari mesin ke jalan napas atau pasien, tetapi juga harus sanggup membuang CO2 dengan mendorongnya dengan aliran gas segar atau dengan mengisapnya dengan kapur soda.

Sirkuit anestesi umumnya terdiri dari:

1. Sungkup muka, sungkup laring atau pipa trakea.
2. Katup ekspirasi dengan per atau pegas.
3. Pipa ombak, pipa cadang. Bahan karet hitam atau plastik transparan anti statik, anti tertekuk.
4. Kantong cadang.
5. Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2. untuk mencegah terjadinya barotrauma akibat naiknya tekanan gas yang mendadak tinggi, katup membatasi takanan sampai 50 cmH2O.

Sirkuit anestesi yang populer sampai saat ini ialah sirkuit lingkar (circle system), sirkuit magill, sirkuit Bain dan sistem pipa T atau pipa Y dari Ayre. Sirkuit anestesi diklasifikasikan sebagai rebreathing dan non-rebreathing berdasarkan ada tidaknya udara ekspirasi yang dihirup kembali. Sirkuit ini juga diklasifikasikan sebagai open, semi open, semi closed dan closed berdasarkan ada tidaknya (1) reservoir bag, (2) udara ekspirasi yang dihirup kembali (rebreathing exhaled gas), (3) komponen untuk menyerap korbondioksia ekspirasi (CO2 absorber) serta (4) katup satu arah (Tabel 1). Meskipun dengan pengklasifikasian tersebut kadang menyebabkan kebingungan dibandingkan pemahaman. ^4,5

Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem lingkar. 

2.4.1                 Sistem Lingkar

2.4.1.1           Komponen-komponen Sistem Lingkar

Carbon dioksida absorbent (Pengisap CO2)

Rebreathing gas alveolar memelihara panas dan kelembaban. CO2 pada gas yang dihembuskan harus dihilangkan untuk mencegah hiperkapni. Secara kimiawi CO2 bergabung dengan air untuk membentuk asam karbonat. CO2 absorbent (seperti sodalime atau baralime) mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan asam karbonat. Produk akhir reaksi meliputi panas(termasuk panas netralisasi), air dan kalsium karbonat. Sodalime adalah CO2 absorbent yang umum dan mampu menyerap untuk 23 L CO2 per 100 g absorbent. Perubahan warna dari sebuah indikator pH oleh peningkatan konsentrasi ion hidrogen memberi tanda terpakainya alat penyerap. Absorbent harus diganti bila 50-70 % telah berubah warna. Meskipun butiran yang telah digunakan dapat kembali ke warna aslinya jika diistirahatkan, tetapi pemulihan kapasitas CO2 absorbent yang terjadi tidak signifikan.  ^1,4,11,14

Carbon dioksida absorbers

Butiran-butiran penyerap yang terkandung dalam satu atau dua tabung yang melekat antara kepala dan alas lapisan. Bersama-sama, unit ini disebut absorbers (gambar 2.)

Gambar 2.             Carbon dioksida absorbers

Meskipun besar, tabung ganda memungkinkan penyerapan CO2 yang lebih lengkap, frekuensi perubahan absorbent lebih sedikit/tidak banyak, dan resistensi aliran gas lebih rendah. Untuk memastikan penyerapan lengkap, tidal volume pasien tidak boleh melebihi volume udara ruang antara butiran penyerap, yang kurang lebih sama dengan 50% dari kapasitas penyerap. Indikator pewarna dapat dipantau melalui dinding transparan penyerap. Terpakainya penyerap biasanya pertama terjadi pada lokasi dimana gas dihembuskan memasuki penyerap dan sepanjang dinding tabung yang halus. Absorbers generasi yang lebih baru dapat digunakan hingga CO2 ditemukan dalam gas yang dihirup yang dapat diamati pada monitor gas anestesi, yang menunjukkan saatnya tabung untuk diganti.

Undirectional Valves (Katup searah)

Katup searah, yang berfungsi sebagai katup pengecek, mengandung sebuah keramik atau piringan (disk) mika yang diletakkan horizontal di atas sebuah tempat katup berbentuk cincin (gambar 2). Selanjutnya aliran gas mendorong piringan ke atas, memungkinkan gas untuk mengalir melalui sirkuit. Aliran balik mendorong piringan melawan tahanan, mencegah refluks. Kerusakan katup biasanya disebabkan oleh piringan yang bengkok atau wadah yang tidak sesuai. Katup ekspirasi menerima gas alveolar yang lembab.

Gambar 3. Sebuah katup searah

Inhalasi membuka katup inspirasi, memungkinkan pasien untuk bernafas campuran dari gas segar dan gas yang dihembuskan yang sudah melalui penyerap CO2. Secara bersamaan, katup ekspirasi menutup untuk mencegah rebreathing dari hembusan gas yang masih mengandung CO2. Selanjutnya aliran gas dari pasien selama penghembusan (exhalation) membuka katup ekspirasi. Gas ini keluar masuk (dikeluarkan) melalui katup APL atau rebreathing oleh pasien setelah melalui penyerap. Penutupan katup inspirasi selama ekspirasi mencegah pengeluaran gas dari percampuran dengan gas segar pada cabang inspirasi. Kerusakan katup searah memungkinkan terjadinya rebreathing CO2, sehingga menyebabkan hiperkapni. ^1,4,11,14

Optimalisasi desain sistem circle (sistem lingkar) Meskipun komponen-komponen utama sistem lingkar (katup searah,inlet gas segar, katup APL, penyerap CO2 dan sebuah reservoir bag) dapat ditempatkan dalam beberapa susunan, tetapi berikut ini susunan yang lebih dianjurkan (Gambar 4).

Gambar 4. Sebuah sistem lingkar

Katup searah tertutup secara relatif ke pasien untuk mencegah aliran balik ke cabang inspirasi jika kebocoran rangkaian berkembang. Namun katup searah tidak ditempatkan di Y-piece, karena menyebabkan kesulitan untuk mengkonfirmasi kondisi dan fungsi yang tepat dari katup selama operasi.

Inlet gas segar / fresh gas inlet ditempatkan antara penyerap dan katup inspirasi. Posisinya di hilir (ujung) dari katup inspirasi akan memungkinkan gas segar untuk memotong jalan pasien selama pengeluaran nafas dan menjadi pemborosan (sia-sia). Gas segar yang ditempatkan antara katup ekspirasi dan penyerap akan diencerkan oleh gas resirkulasi. Selanjutnya, anestesi inhalasi dapat diserap atau dilepaskan oleh butiran sodalime, sehingga memperlambat induksi dan kemunculannya. Katup APL harus ditempatkan tepat sebelum abesorber untuk memelihara kapasitas penyerapan dan untuk mengurangi pengeluaran gas segar. Resistensi terhadap udara ekspirasi berkurang dangan menempatkan reservoir bag di cabang komponen ekspirasi. Kompresi reservoir bag selama ventilasi terkontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL, sehingga juga memelihara absorbent.^1,4,11,14

2.1                       ANESTESI INHALASI

Anastesi Inhalasi yaitu anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (denganO2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya.(Latief, A. Said, dkk, 2009).

Gas (zat) anestesi yang dimaksud adalah zat yang dapat membuat orang tertidur. Zat yang umum dipakai adalah:

1. Ether / Ethrane / Enflurane

2. Halotane

3. Isoflurane

4. Sevoflurane

5. Desflurane

Sedangkan carrier gas yang diperlukan adalah

1. oksigen (O2)

2. medical compressed air (udara tekan)

3. nitrous oxide (N2O)

Penggunaan carrier gas hanya boleh dipakai 2 jenis yaitu:

1. O2 + Air

2. O2 + N2O

O2 menjadi gas utama karena O2 adalah zat pokok dalam pernafasan pada setiap mahkluk hidup atau disebut juga dengan life supporting gas. Selain itu juga yang termasuk dalam life supporting gas adalah air, dikarenakan dalam air terdapat 21% kandungan O2.

Sedangkan N2O adalah gas yang dapat menstabilkan kondisi pasien ketika proses anestesi karena bersifat relaxan, namun juga bersifat racun. Penggunaannya harus terkontrol, untuk itu dalam suatu campuran gas O2+N2O harus terdapat minimal 25% O2 di dalamnya.

2.1.1                 Kode Warna Gas Pada Mesin Anestesi

Tabel 1.  Kode Warna Internasional Gas Anestesi

Oksigen	N2O	Udara	CO2	Halotan	Enfluran	Isofluran	Desfluran	Sevofluran
Putih*	Biru	Putih-hitam**	Abu-abu	Merah	jingga	Ungu	Biru	Kuning

* USA : hijau, **kuning

Pada tabel 1 dapat dilihat bahwa obat yang dipakai pada mesin anestesi di klasifikasikan berdasarkan warna antara lain : 

1. Halothane, di lambangkan dengan warna Merah 

2. Enflurane, dilambangkan dengan warna Oranye 

3. Isoflurane, dilambangkan dengan warna Ungu 

4. Sevoflurane, pada tahun 1970 dilambangkan dengan warna Kuning 

5.Desflurane, pada tahun 1992 dan dilambangkan dengan warna Biru

           

2.2                       MESIN DAN PERALATAN GAS ANESTESI

2.2.1         Pengertian Dan Fungsi

Istilah “mesin anestesi” adalah tradisional berlaku untuk suatu perlengkapan yang mengirimkan oksigen dan agen bersifat gas dan/ atau cairan yang mudah menguap.(Boulton.Thomas B,1994). Yang dimaksud dengan peralatan anestesi adalah alat-alat anestesi dan perlengkapannya yang digunakan untuk memberikan anestesi umum secara inhalasi.

Fungsi mesin anestesi adalah menyalurkan gas atau campuran gas anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan membuang sisa campuran gas dari pasien. Rangkaian mesin anestesi sangat banyak ragamnya, mulai dari yang sangat sederhana sampai yang diatur oleh komputer. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang memenuhi persyaratan berikut:

1.      Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat

2.      Ruang rugi minimal

3.      Mengeluarkan CO2 dengan efisien

4.      Bertekanan rendah

5.      Kelembaban terjaga dengan baik

6.      Penggunaannya sangat mudah dan aman.

2.2.2         Komponen Dasar Mesin Anestesi

Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari:

1.         Sumber O2, N2O dan udara tekan.

2.         Alat pantau tekanan gas.

3.         Katup penurun tekanan gas (regulator).

4.         Meter aliran gas (flowmeter).

5.         Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizer).

6.         Sistem penghantaran gas (sirkuit napas sirkuit anestesi)

7.         O2 Analyzer dan Kendali O2 darurat.

8.         Sungkup muka (face mask) dan pipa endotrakhea (endotracheal tube)

-           Sumber O2 dan N2O dapat tersedia secara individual menjadi satu kesatuan mesin anestetik atau dari sentral melalui pipa-pipa. Rumah sakit besar biasanya menyediakan O2, N2O dan udara tekan secara sentral untukl disalurkan ke kamar bedah sentral, kamar Bedah rawat jalan, ruang obstetri dan lain-lainya.

-           Alat pantau tekanan gas untuk mengetahuhi tekanan gas pasok. Kalau tekanan gas O2 berkurang maka akan ada bunyi tanda bahaya.

-           Katup penurun tekanan gas untuk  menurunkan tekanan gas pasok yang masih tinggi, sesuai karakteristik mesin anestesi.

-           Meter aliran gas dari tabung kaca untuk mengatur aliran gas setiap menitnya.

-           Penguap cairan anestetik dapat tersedia satu, dua, tiga sampai empat.

-           Sistem penghantaran gas memastikan pembuangan karbondioksida.

-           Oxygen Analyzer terpasang pada sirkuit pernafasan untuk mendeteksi konsentrasi O2 di sirkuit pernapasan. Kendali O2 darurat untuk kadaaan darurat yang dapat mengalirkan O2 murni sampai 35-37 liter/menit tanpa melalui meter aliran gas.

-           sungkup muka dan pipa endotrakhea untuk menghubungkan sistem nafas dengan pasien.

-           Tabung gas dan tambahannya dan vaporizer diberi warna khusus untuk mnghindari kecelakaan yang mungkin timbul.

2.3                       SKEMA DASAR CARA KERJA MESIN ANESTESI

Gambar 1.             Skema Dasar Cara Kerja Mesin Anestesi

Dari gambar diatas dapat kita lihat cara kerja mesin anesthesi pada umumnya yaitu sebagai berikut : 

Sumber gas (O2, Air (walaupun gak ada dalam gambar), dan N2O dihubungkan ke mesin anesthesi. Sumber gas tadi memiliki tekanan sekitar 3-6 bar, dengan tekanan sebesar itu amat sangat terlalu besar untuk dapat diterima oleh pasien, oleh karena itu tekanan gas diturunkan oleh pressure reducing valve (regulator) supaya menjadi tekanan kerja mesin dan aman diberikan ke pasien.ksigen, besarnya aliran gas dapat dilihat pada flowmeter.

 Kemudian gas-gas tersebut dimixing pada flowmeter unit (gas mixing unit) menjadi campuran gas/Mixed gas (O2+Air atau O2+N2O) dimana masing-masing gas diatur rasionya/flownya (dalam l/min) yang nantinya akan menghasilkan jumlah kadar oksigen dalam campuran gas yang sangat berpengaruh dalam keselamatan pasien.

Dalam Gas Mixing Unit ini pulalah diatur supaya pada campuran gas O2+N2O tetap terdapat minimal 25% O2, sistem ini dinamakan AHD (Anti-Hypoxic Device), alat untuk mencegah terjadinya kekurangan kadar O2, dimana jika pasien menderita kekurangan O2 dalam pernafasannya akan berakibat fatal yang dapat menimbulkan kematian.

Dari flowmeter tersebut Oksigen dan N2O akan bercampur melewati vaporizer, didalam vaporizer ini oksigen akan membawa partikel-partikel obat bius yang berada didalam vaporizer tersebut. Setelah melewati vaporizer gas yang telah tercampur dengan partikel obat bius tadi akan masuk kedalam saluran pernafasan melalui masker atau endotracheal tube.

Setelah masuk kedalam paru-paru pada saat pasien menghembuskan nafas maka gas tadi akan keluar, pada proses ini sebagian oksigen akan di filter kandungan karbondioksidanya dan setelah kandungan karbondioksida hilang oksigen tersebut bisa masuk lagi kedalam saluran pernafasan, siklus tersebut akan selalu berulang-ulang sampai pasien tertidur.

Setelah pasien tertidur, maka gas N2O dan obat bius tadi akan dihentikan. Jadi setelah pasien tertidur gas yang dialirkan hanya Oksigen yang berfungsi untuk menjaga sistem pernafasan pasien.